年 月度　鴻池運輸㈱薄板課　健康問視記録表
記入要項 　 【問診結果】  健康状態 　 良好:○ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　    体調不良 　 風邪…①　二日酔い・・・　②　寝不足・・・③　頭痛めまい…④　腹痛・・・⑤　腰痛・・・⑥　手足関節・その他の痛み・・・⑦　　前日の疲労・・・⑧ 　 課長 S 安全専任
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 【睡眠時間】数値を記入 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 【食事摂取】就業前の有無を○×記入 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 【体調不良時の処置】　体調不良の場合、リーダー・班責等の問診結果で処置内容を記入　早退・・・①　職場での休憩･・・②　通常勤務・・・③　その他・・・④ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 【終業時の異常有無】　無：〇　有：×　※異常あれば上長へ即報告 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 百瀬工業(有)
氏名 日付
　 曜日
百瀬　栄樹 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
百瀬　操 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
柿　みどり 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
石橋　康重 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
内山　啓之 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
新橋　俊哉 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
坂本　勝 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無

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