年 月度　鴻池運輸㈱薄板課　健康問視記録表
記入要項 　 【問診結果】  健康状態 　 良好:○ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　    体調不良 　 風邪…①　二日酔い・・・　②　寝不足・・・③　頭痛めまい…④　腹痛・・・⑤　腰痛・・・⑥　手足関節・その他の痛み・・・⑦　　前日の疲労・・・⑧ 　 課長 S 安全専任
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 【睡眠時間】数値を記入 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 【食事摂取】就業前の有無を○×記入 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 【体調不良時の処置】　体調不良の場合、リーダー・班責等の問診結果で処置内容を記入　早退・・・①　職場での休憩･・・②　通常勤務・・・③　その他・・・④ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 【終業時の異常有無】　無：〇　有：×　※異常あれば上長へ即報告 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 百瀬工業(有)
氏名 日付
　 曜日
和知 貴裕 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
原 光男 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
梅谷 宗市 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
関口 秀樹 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
野口 光夫 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
大川 三男 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無
内山 優花 問視結果
睡眠時間
食事摂取
体調不良時の処置
終業時の異常有無

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